一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）”及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。

2．西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

（1）内镜诊断

浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。

如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

（2）病理诊断

根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

（二）证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2．肝胃郁热证：胃脘疼痛，痞满拒按，时而剧痛，或烧热感，或发热，或低热不退，口渴，大便秘结，尿黄，舌红略紫，苔黄或黄腻，脉弦滑或滑数。

3．脾胃湿热证：胃脘疼痛，时痛时休，痞闷嗳气，口干不多饮，尿黄，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

4．脾胃气虚证：胃脘隐痛，绵绵不休，其痛如坠，用力更甚，得卧则舒，午后胀痛，晨起稍安，形体消瘦，纳食不多，大便时干时溏，舌淡，苔白或薄腻，脉细弦

5．脾胃虚寒证：胃脘疼痛，喜温喜按，常因劳倦、寒冷、饥饿而疼痛发作，得食，休息则缓解，或泛吐酸水，腰酸腿软，舌淡，苔白，脉虚弦缓。

6．寒邪客胃证

胃脘疼痛，遇寒则剧，得温略减，泛吐清水或酸水，舌晦淡，苔白滑，脉沉弦细或弦紧。

7.寒热错杂证

胃脘疼痛，痞满呃逆，时作时休，冷热亦痛，口干涩不渴，大便前硬后溏，舌唇暗红或紫，苔黄腻，脉沉弦细或带滑。

8.胃阴不足证：胃脘疼痛，绵绵不休，嗳气频作，善饥纳少，空腹、饭后痛则为甚，心烦口干，大便干燥，舌红少津，苔净或光剥，脉细濡或芤。

9．食积胃脘证

胃脘疼痛，痞满胀气，嗳腐吞酸，泛恶，呕吐食物，口臭纳呆，大便秘结或滞下不爽，舌质暗红，苔厚腻，脉滑。

10.胃络瘀阻证：胃脘疼痛，痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按，食后胀痛，形体消瘦，面色苍白或黧黑，舌质暗红或青紫瘀斑，苔薄腻，脉沉弦细或涩。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药和中成药

1．肝胃气滞证

治法：疏肝理气

推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡9g、香附9g、枳壳9g、白芍9g、陈皮6g、佛手6g、百合9g、乌药9g、甘草5g。

中成药：胃苏颗粒等。

2．肝胃郁热证

治法：清热泻火，疏肝解郁

推荐方药：方选清胃泻心汤加减，处方：葛根15g，黄连5g，黄芩10g，栀子10g，牡丹皮10g，生地黄15g，石膏20g，佛手10g，连翘15g，郁金10g，马蹄金15g（或金钱草30g），川楝子10g，元胡10g。大便干结或口气重，酌加大黄3~6g。

3．脾胃湿热证

治法：清热和中，理气止痛

推荐方药：清中汤为主加减，处方：茯苓15g，半夏6g，郁金10g，甘草3g，黄连3g，栀子6g，佛手10g，连翘15g，马蹄金15g，炒内金6g，川楝子10g，延胡索10g。若有便秘，酌加大黄。HP感染者重用蒲公英30g

4．脾胃气虚证

治法：补气和中。

推荐方药：补中益气汤合健脾散加减，以补气和中，处方：黄芪20g，白术10g，佛手10g，升麻、柴胡各3g，炙甘草5g，枳壳10g，党参15g，木香5g，砂仁5g，炒鸡内金6g，焦山楂、焦麦芽各10g。

中成药：香砂六君丸等。

5．脾胃虚寒证

治法：温中补虚

推荐方药：方以黄芪建中汤加减，处方：黄芪20g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草6g，干姜5g，海螵蛸15g，元胡10g，大枣5枚。

若水饮内停，胃中漉漉水声或反胃尿少，去炙甘草、大枣、白芍，加茯苓20g，半夏10g，白术10g，泽泻15g，附子10g，干姜易生姜3片。

6．寒邪客胃证

治法：温胃散寒

推荐方药：方选高良姜汤加减，处方：高良姜6g，干姜6g，桂枝6g，当归6g，川朴6g，藿香梗6g，茯苓15g，半夏10g，元胡10g。若吐酸反胃，加泡吴茱萸3g，白豆蔻10g，附子10g，去当归，干姜易生姜5片。

7.寒热错杂证

治法：辛开苦降

推荐方药：半夏泻心汤加减，处方：半夏10g，黄连5g，黄芩6g，干姜3g，甘草3g，太子参10g，佛手10g，元胡10g。

若夹有痰热不寐，加茯苓15g，竹茹2粒，枳实10g，白芍15g，合欢皮15g；夹湿浊内阻，加茯苓15g，川朴6g，藿香梗6g，白豆蔻3g；夹气郁湿滞，腹胀便秘，去太子参、甘草，加马蹄金15g，郁金10g，炒鸡内金6g，金钱草15g，凤凰衣10g，炒莱菔子15g，生麦芽15g，川楝子10g。

8.胃阴不足证

治法：养阴益胃。

推荐方药：沙参（或太子参）15g，麦冬10g，玉竹15g，石斛15g，莲子15g，淮山20g，白芍15g，甘草3g，佛手干10g，炒鸡内金6g，乌梅5枚，后入饴糖50g调服。若阴血亏损甚者加黄芪30g，当归6g，枸杞15g，熟地黄15g，亦可配服食疗，炖猪肚方药。

9. 食积胃脘证

治法：消导通腑。

推荐方药：保和丸合小承气汤加减，处方：山楂10g，神曲10g，陈夏各6g，连翘15g，炒莱菔子15g，生麦芽15g，枳实10g，川朴6g，大黄6g，木香6g，槟榔10g。

10．胃络瘀阻证

治法：活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤加减，处方：当归10g，赤芍10g，生地黄10g，丹参15g，桃仁10g，红花3g，黑蒲黄6g，黑五灵脂10g，煅乳没各6g，元胡10g。若见胃镜下糜烂性出血，加川田七粉3g（另包，冲服），大黄（后入）6g。

（二）针灸治疗

根据病情，选择应用揿针等治疗方法。

（三）其他疗法

根据病情需要，针对虚寒痛患者予吴茱萸炒粗盐中药热奄包，吴茱萸具有散寒止痛，疏肝下气，温中燥湿功效。或磁热疗法。

伴有精神焦虑、失眠患者，予足浴散中药薰药改善患者精神症状，提高患者治疗的疗效及依从性。

（四）护理

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

（五）食疗

黄芪30g，莲子15g，淮山15g，芡实10g，炒内金（另包）6g，小茴香（用纱布包）10g。猪肚1个，去净油，用清水加少量花生油洗干净，保留猪肚内膜，用开水和药炖烂，分三四次服。适合脾胃气虚型胃脘痛患者。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。

（3）进步：50%≤症状改善百分率<80%。

（4）无效：症状改善百分率<50%。

（5）恶化：症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2．证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。

有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

3.内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.

（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。

（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。

（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。

4．胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.

（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。

（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。

（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5.量表评价标准

以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

（二）评价方法

1．入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。

洪炳根主任胃脘痛优势病种诊疗方案分析总结

根据多年对胃脘痛病种进行分析、总结，把洪炳根主任胃脘痛（慢性胃炎）经验总结作为胃脘痛诊疗方案，运用中医辨证施治、突出中医特色，效优价廉，深受患者好评，但目前病例数仍较少，有待进一步优化及推进。

现评估分析如下：

一、年度胃脘痛（慢性胃炎）优势病种实施情况及疗效

二、胃脘痛（慢性胃炎）临床疗效情况

（一）优势病种的临床疗效标准

　　1．主要症状疗效评价标准

　　主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价：按症状改善百分率=(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分×l00％，计算主要症状改善百分率。

　　(1)痊愈：症状消失。

(2)显效：症状改善百分率≥80％。

(3)进步：50％≤症状改善百分率<80％。

　　(4)无效：症状改善百分率<50％。

　　(5)恶化：症状改善百分率负值。

　　痊愈和显效病例数计算总有效率。

　　2．证候疗效评定标准

　　采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。

　　临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数>95％。

　　显效：症状、体征明显改善，70％<疗效指数<95％。

　　有效：症状、体征明显好转，30％<疗效指数<70％。

　　无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30％。

　　3．内镜下胃粘膜疗效评定

　　分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。

　　(1)痊愈：胃粘膜恢复正常。

　　(2)显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。

　　(3)有效：胃粘膜病变积分减少l级。

　　(4)无效：胃粘膜病变无改变或加重。’

　　4．胃粘膜组织学疗效评定

　　分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度．

　　(1)痊愈：胃粘膜病理恢复正常。

　　(2)显效：胃粘膜病理积分减少2级。

(3)有效：胃粘膜病理积分减少l级。

（4)无效；胃粘膜炎症程度无改变或加重。 　 

　　5．量表评价标准

　以所采用量表(如SF-36、PR0量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

　　(二)评价方法

　　1．入院时的诊断与评价：在入院l～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

　　2.治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

　　3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准"。“中医证候学"和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学活检。

三、胃脘痛（慢性胃炎）临床疗效分析评价

1、疗效分析

我们对优势病种胃脘痛（慢性胃炎）进行了实施。门诊及病房使用洪炳根主任胃脘痛诊疗方案321例，实施效果：达到痊愈者85例，显效186例，进步50例，无效0例，恶化0例，总有效率100%。

2、总结、分析

（1）我们对优势病种胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案进行了广泛实施，取得了满意疗效。辨证分型以脾胃虚弱为主，综合采用中药口服，烫熨治疗治疗腹部、中药热奄包等，一般疗程在10天左右。

（2）临床疗效评价

①三年诊治患者中，积极开展粗盐炒莱菔子中药热奄包治疗，改善胃脘不适、疼痛及腹胀等症状方面，取得一定的临床疗效，病人满意度高，值得广泛推广。

②继续深入开展烫熨治疗、灸法治疗，取得较好的临床疗效，操作简便，病人依从性好，值得进一步深入开展。

③部分患者伴有精神紧张、焦虑、失眠，伴有胃脘部不适，我院足浴散中药薰药，用双足三里、涌泉养心安神，改善患者精神症状，提高患者治疗的疗效及依从性。

④加强患者对HP隔离重要性认识，减少了家庭成员交叉感染，提高了HP的根除率，减少复发率。

3、优化方案：

（1）进一步普及HP感染的科普知识，需开展取得家庭成员共同配合治疗，减少家庭成员交叉感染，提高HP根除率，减少复发率，进一步优化中西药物的选择。

（2）中药热奄包治疗可扩大适用范围，脾胃虚弱患者亦可使用，可选用药物吴茱萸炒粗盐，吴茱萸具有散寒止痛，疏肝下气，温中燥湿功效。

部分患者伴有精神紧张、焦虑、失眠，多见肝胃气滞型胃脘痛病，通过足浴散中药薰药改善患者精神症状，提高患者治疗的疗效及依从性。

因此，为发挥自身优势和特色，进一步挖掘中药热奄包、中药薰药治疗的适用范围，该项目病人满意度高，依从性好，值得深入开展。仍要将工作重点放在提高HP根除率、减少复发率，宣传HP相关科普隔离知识。重视中医内外治法的综合应用，提高临床疗效。