1  何谓“咳嗽”？

咳嗽，最早于《黄帝内经·素问·咳论》已有比较系统的论述，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”即是其对咳嗽的概括性认识。通读《黄帝内经·素问·咳论》，我们不难发现，在论述咳证之五脏六腑的分证及各自症状后，《内经》还总结性地提出“此皆聚于胃，关于肺”之说，针对性地提出内伤咳嗽虽与其它脏腑相关，但终与肺胃关系密切。这正如陈修园《医学三字经》所言：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在聚于胃，关于肺，盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而转输诸脏，只是留滞胃中，随热气化而为痰，随寒气化而为饮，胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”

2  肺最重，诸咳关于肺

肺为五脏六腑之华盖，主气，司呼吸，与天阳之气相通，开窍于鼻，是体内外气体交换之通道；外合皮毛，开窍于鼻，肺为娇脏，不耐邪侵， 而风寒之邪又首先侵犯皮毛和鼻腔，或从皮毛而入，内舍其合，伤及于肺，或从口鼻直接伤肺，致肺失宣肃而病咳。正如陈修园《医学三字经》所言：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”即肺脏本身的病变可生咳嗽，其他脏腑病变累及于肺，亦可致咳。所以，肺在咳嗽的形成与发展过程中起到了最重要的作用，诸咳皆关于肺，无论是外感还是内伤，只有伤及肺，才能形成咳嗽。

3  胃非轻，咳因聚于胃

胃为五脏六腑之大源，与脾相表里，同称“后天之本”。若饮食不节，伤及脾胃，中焦运化失职，气机升降失常，一则水谷精微不能转输到五脏六腑，脏腑滋养乏源，则可致功能失调，气血运行不畅或逆乱，及至于肺，影响其宣降，则病咳；二则营卫之气得不到中焦精微应有的补充而衰弱，营卫失调，卫外机能减退，外邪则易自表侵入，肺位最高，首先受侵而病起；三则脾胃升降失常，气机转枢不利，水液代谢失其畅运而内聚，积久成痰成饮，素停痰伏饮之体，每易受外邪相引而上干于肺，影响其宣肃之功，是致使咳嗽反复发作、经久不愈的重要内因。

4  肺胃受邪，咳嗽乃成

陈修园《医学三字经》中“肺最重，胃非轻”暗示了咳嗽的形成与肺胃之间的密切联系。

4.1 咳为肺胃之寒与外邪相合而致

《黄帝内经·素问·咳论》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。” 指出了咳为肺胃之寒与外邪相合而致。因肺脉起于中焦，寒饮入胃，胃寒遏阳，循肺脉上至于肺，内外之寒合并伤肺，致使肺气失调，宣降失职，上逆而为咳，故张介宾云“诸咳聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之和，皮毛先受邪，及寒饮入胃，皆肺胃之候也”及“肺脉起于中焦，循胃，上膈属肺；故胃中饮食之寒，从肺脉上于肺也。所谓形寒寒饮则伤肺，正此节之谓”，此言胃为脏腑之本，肺为皮毛之合，胃虚寒，饮食停聚，复感外邪，以致肺气上逆，而致咳嗽。

4.2 咳为胃热壅盛，郁热上干于肺而致

阳明胃经为多气多血之经，又为气机升降之枢纽，阳明之热可影响他脏，他脏之热终归阳明，故肺热之证往往由胃热传变而来 。胃热壅盛，胃失和降，郁热上干于肺，证见咳喘气急。

4.3 咳为胃失和降，郁邪上干于肺而致

肺为脏，主宣发肃降；胃为腑，主受纳与腐熟水谷，主通降。肺胃同主降气，以和降为顺。肺胃之间在生理、病理上互为关联，相助为用，不得相失。肺主气，其肃降为胃之通降之基础，而胃之通降也是肺之肃降的必要条件。若脾胃升降失常，气机失调，郁伏之邪不得通降外泄，上越犯肺，而出现肺气郁滞、肺失宣降之咳嗽诸症。

4.4 咳为胃生痰浊，痰饮上袭于肺而致

咳嗽可分五脏六腑诸咳，而重在“聚于胃，关于肺”，脾与胃以膜相连，而能为之行其津液。脾胃咳的主要病因病机是饮食不当，脾失健运，胃失和降，痰浊内生，上干于肺，导致肺失肃降，气机上逆而咳。正如经言“聚于胃”者，痰饮积聚在胃；“关于肺”者，痰饮闭阻在肺。故沈金鳌指出，脾失运化，则“内酿成痰，上袭于肺，遂为咳嗽”，林佩琴在《类证治裁》中云“盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，《医碥·杂症·咳嗽》谓“脾胃先虚，不能制水，水泛为痰，乘肺而嗽”，此即为运脾化痰法治疗慢性咳嗽的理论依据。

4.5 咳为胃乏化源，不能输精于肺而致

胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，脾胃互为表里，为气血化生之源，与肺为母子之脏。若咳嗽日久，脾胃气虚，运化失司，气血化生乏源，水谷精微不能转输到五脏六腑，脏腑滋养乏源，土虚则不能生金，母病及子导致肺气不足，功能失调，肺失宣降而病咳嗽。

4.6 咳为肺胃阴虚，肺失肃降而致

胃为五脏六腑之海，胃阴亏虚，肺体失养，肺阴亦亏；肺阴亏虚，失于宣发肃降，胃阴更虚，肺胃相互影响，燥咳不止。临床上，温热燥邪，最易损伤肺胃之阴；嗜食辛辣，或气郁化火，或久病耗气伤阴，均可形成肺胃阴虚，肃降无权，肺气上逆而发为咳嗽。

5  治咳之法

根据咳嗽的主要病理在“聚于胃，关于肺”，咳嗽“肺最重，胃非轻”，我们在临证治咳时要明确相应的治疗大法。主要分为治肺及治胃(脾)、肺胃(脾)兼治。

5.1 治肺

治肺包括解表宣肺、清宣肺热、温肺化饮、润燥肃肺、燥湿化痰、泻肺逐饮等祛邪之法，以及补气、养阴等扶正治法。治肺以维持肺的正常宣发肃降功能为目的。

5.1.1辛温解表，即散寒解表，宣肺止咳法，适用于风寒袭肺之咳嗽痰稀色白，兼见恶寒、发热、无汗、头痛身痛、舌苔薄白，脉浮紧者，如麻黄汤。辛凉解表，肃肺止咳法，适用于风热犯肺之咳嗽痰黄或黄白相兼，兼见发热汗出、微恶寒、口渴、舌边尖红，脉浮数者，如桑菊饮或银翘散之类。

5.1.2化痰止咳法，适用于痰热蕴肺之咳嗽痰黄而浓，烦渴引饮，小便色赤，舌红苔黄，脉数有力者，如清金化痰丸。

5.1.3温肺散寒，化饮止咳法，适用于外寒里饮之咳嗽频剧，痰稀量多色白，苔白，脉弦滑者，如小青龙汤。

5.1.4润燥化痰，疏风止咳法，适用于燥邪伤肺之咳嗽痰少或无痰、咽干、消渴，并见恶寒、发热、头痛者，如桑杏汤、清燥救肺汤之类。

5.1.5燥湿化痰，理气止咳法，适用于痰湿蕴肺之咳嗽痰多，色白质稠，苔白腻，脉濡者，如二陈汤、三子养亲汤等。

5.1.6泻肺逐饮，降气止咳法，适用于痰饮内聚，肺气上逆之咳嗽气喘，喉中痰鸣有声，胸满疼痛，难以平卧，苔黄腻，脉滑数者，如葶苈大枣泻肺汤，控涎丹等。

5.1.7补肺益气法，适用于肺气耗伤之咳嗽气短，声音低怯，倦怠，自汗，畏风，舌淡，脉弱无力者，如补肺汤等。

5.1.8养阴润肺止咳法，适用于阴虚内热，肺失清肃之干咳痰少，或痰中带血，声音嘶哑，并见午后颧红，潮热盗汗，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数者，如百合固金汤等。

5.2  治胃

5.2.1 温胃散寒以宣肺止咳

适用于胃虚寒，饮食停聚，复感外邪，以致肺气上逆，而致咳嗽。此时温胃通阳，散寒化饮宣通肺气，使寒祛饮化，气机调畅，咳嗽自止。

5.2.2 清胃泄热以清肺止咳

适用于胃热犯肺，气失肃降之咳嗽频作，声声不已，面赤心烦，胸闷疼痛，咯痰粘稠，舌红苔黄，脉数者，用栀连平胃散等。

5.2.3 和胃降气以理肺止咳

适用于胃热壅盛，胃失和降，郁热上干于肺，证见咳喘气急，身热汗出，口渴喜冷，烦躁，脉数等。治疗当以治胃为主，兼以理肺。治胃以和胃降气，使逆气下移，不上干犯肺；理肺以清宣肺气，使肺气宣发正常，助郁邪宣泄，肺胃各自气机畅和而咳止。

5.2.4 运脾(胃)化痰以理气止咳

适用于湿痰中阻，肺胃气逆之咳嗽痰多，色白清稀，伴喘息，胸膈胀满，恶心呕吐，便溏，脉濡者，如用陈平汤(二陈汤合平胃散)加味。

5.2.5 健脾益胃以补肺止咳

适用于脾胃气虚，运化失司，气血化生乏源，肺失濡养，宣降失司而咳嗽，或肺病久咳不愈，以培土生金即健脾益胃、补肺止咳法治之 培土生金可调补脾胃，使脾气健旺，气血生化有源，肺气虚损得补，卫外之力渐增，达到标本兼顾。

5.2.6 益胃生津以养肺止咳

适用于阴虚久咳，不汲汲于治肺，治以益胃生津以养肺止咳。只有胃中津液充足，才能上供肺津，正如《医学心悟》所言：“久咳不已，必须补脾胃以生肺金。”化源不竭，气阴化生，气机畅，治节行，肺之肃降功能正常，咳嗽自平。

5.3  肺胃兼治

温胃补肺法适用于肺胃气虚之咳嗽无力，咳声阵作，短气神疲食少乏力，便溏，舌淡，脉虚无力者，如用六君子汤加温养肺胃之品。

6  临床治咳从肺胃论治经验

因中焦气机升降失常而致的肺系疾病有咳喘、哮证、胸胁支满、咽喉不利、咯痰等，要根据脾胃与肺在肺系疾病病因病机中所占地位的主次关系以及发病过程中标本缓急的态势区别对待。一般说来，因脾胃功能失常而致的肺系疾病是一个慢性过程，其中脾胃功能失常应当是主因，是本，这就需要通过调理脾胃而恢复肺之宣降功能，治疗重点在脾胃。然而临床所见常常是因外感引动伏邪出现的肺系急症，此时就应先缓解肺之症状然后再肺脾同治以图其本。在缓解期，则重点应放在中焦。

综上所述，“肺最重，胃非轻”对咳证的治疗确有重要的指导意义。我们在临证之际， 若治肺不效， 则当勿忘求之于胃或肺胃同治，大有裨益。